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      廣安醫藥投資發展集團有限公司

      廣安市醫保智能審核系統

      關注次數:

      商品類型:信息化建設項目

      上架時間:2020-04-23 14:03

      為加強全市醫?;鸨O管,提高醫療費用審核效率,提升醫保服務醫療機構和廣大群眾水平,由廣安醫藥投資發展集團投資開發的醫保智能審核與監控系統完成調試,于3月15日交付廣安...

      咨詢電話:0826-2860099

            為加強全市醫?;鸨O管,提高醫療費用審核效率,提升醫保服務醫療機構和廣大群眾水平,由廣安醫藥投資發展集團投資開發的醫保智能審核與監控系統完成調試,于3月15日交付廣安市醫療保障局正式上線運行。

        市醫療保障局會同廣安醫投集團克服疫情影響,統籌安排、搶時推進,在不到一個月時間建成并啟動醫保智能審核監控系統。該系統通過新的規則科學設置、新的醫學知識庫適時完善、新的醫保政策動態更新,實現對全部醫療服務數據的全覆蓋智能化審核與監控,真正做到對醫療行為的精準識別、醫保費用的實時把關、醫保違規的靶向糾偏,各級醫保部門將通過智能化核查機審推送的違規或疑似違規信息,按醫保服務協議有關條款及時作出處理,進一步改進工作作風,全面提升服務水平,增強各級醫療機構和參保群眾因醫保信息化帶來的獲得感。

        廣安醫投集團按照市政府要求,在市醫療保障局的精心指導下,主動發揮醫藥類國企主體作用,組織精干高效的專業技術團隊,借鑒國內先行地區成功經驗,結合廣安實際開發建設的醫保智審系統主要體現了三大特點:

           一是嚴格審核規則。根據我市醫保領域違規違法行為特點和變化趨勢,制定完善了審核規則,分為違規規則和可疑規則兩大類,首批上線的審核規則有40項,其中:違規規則13項、可疑規則27項。審核規則實行動態調整,原則上每年新增的規則先作為可疑規則,待時機成熟后,再列為違規規則。對經違規規則審核認定的違規醫保費用,各地應全額拒付;對已經撥付醫?;鸬?,必須全部追回;經可疑規則審核發現的疑似違規費用,組織專項核查,一經查實,按服務協議相關條款和規定處理。

           二是嚴格審核權限。醫保智能審核監控系統實行用戶權限管理,各醫保機構明確專人負責審核,審核人員一人一個用戶名,復審及終審不得由同一工作人員承擔,確保整個審核過程及審核結果可追溯。具體審核人員及權限(含城鄉居民大病保險承辦機構)由市醫療保障局統一培訓統一授權統一監督。

           三是嚴格數據管理。結算系統數據與智能審核監控系統數據只有堅持安全使用、充分結合,才能更科學、更系統、更全面地分析數據、運用數據,用數據說話、靠數據把關,才能結算有據、監管有據、節約有據。市醫保局、市醫投集團將聯合開展各級經辦機構審核人員業務培訓、安全培訓,讓醫保和醫療機構盡快熟悉并運用好系統,及時總結和發現運行中出現的問題并及時完善,為全市醫保信用體系、醫療數字化管理、市民健康大數據服務平臺等信息化建設奠定堅實基礎。

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